Загрузка...



Документы на лечение в клинике

В данном разделе вы можете заранее ознакомиться с документами, которые вам будет необходимо заполнить при первом посещении клиники - это договор оказания услуг, который включает в себя информированное согласие на осмотр, проведение диагностики и лечение. Это удобно и скоращает время на оформление перед посещением врача.

По закону доктор не имеет права на проведение осмотра, диагностики и оценки состояния вашего зуба, если эти документы не подписаны.

Если Вы принимаете лекарства от повышенного давления, гормоны щитовидной железы, диуретики, диабетические препараты, антикоагулянты и.т.д. необходимо принять все препараты согласно предписаниям вашего лечащего врача.

Если вы младше 18 лет, необходимо присутствие одного из родителей или опекуна, который заполнит эти дакументы за вас.

 

  •  

     

     

     

     

     


  • What do we do?99
  • How do we do it?
  • What’s our expertise?
  • When do we work?
  • How competent are our staff?
АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ

ООО «КЛИНИКА ДОКТОРА МЕРА»

Приложение договору оказания услуг №______от ________________г.

пациента ________________________________________________________

Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор, для действительно эффективного лечения и сохранения Вашего здоровья. Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать на вопросы «Да» или «Нет». В случае, если Вам не совсем понятно как ответить на вопрос, тогда пропустите его и Ваш доктор поможет Вам. Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам. Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем

 

Вопросы:

ДА

НЕТ

1) Были ли у Вас аллергические реакции на:

 

 

     - местные анестетики (новокаин, лидокаин, артикаин и.т.п.)

 

 

Если «ДА», то на какие именно

     - антибиотики (пенициллины, цефалоспорины и др.)

 

 

Если «ДА», то на какие именно

-          нестероидные противовоспалительные:

нурофен, аспирин, парацетамол, диклофенак и.т.п.

 

 

     - препараты йода

 

 

     - гормональные препараты: дексаметазон, преднизолон и.т.п

 

 

     - резиновые изделия (перчатки, медицинские изделия)

 

 

     - другие лекарственные препараты

 

 

Если «ДА», то на какие именно

     - пищевые продукты

 

 

Если «ДА», то на какие именно

2) Были ли у Вас следующие реакции при введении местной анестезии:

     - головокружение

 

 

     - потеря сознания

 

 

     - одышка

 

 

     - крапивница

 

 

Если «ДА», то на что именно

3) Я перенес(ла) ,страдаю следующими заболеваниями:

    - Артериальная гипертензия. Если «Да», то какое у Вас

 

 

артериальное давление при хорошем самочувствии:

     - заболевания крови; нарушение свертываемости крови

 

 

     - вирусный гепатит (желтуха)

 

 

Если «ДА» то в каком году

     - Сахарный диабет

 

 

Если «ДА» то в какого типа, есть ли осложнения

     - заболевания щитовидной железы

 

 

Если «ДА» то принимаете ли Вы гормональные препараты

 

 

В какой дозировке

 

Вопросы:

ДА

НЕТ

     - Заболевания гипофиза, надпочечников

 

 

     - Эпилепсия

 

 

     - Заболевания психической сферы

 

 

     - Заболевания головного мозга: инсульты, опухоли,

 

 

     - Заболевания позвоночника, радикулит, остеохондроз

 

 

     - Заболевания нервной системы: невриты, параличи

 

 

     - Заболевания легких, бронхиальная астма

 

 

     - Заболевания венерические, СПИД

 

 

     - Заболевания ЛОР-органов (хронический гайморит и др.)

 

 

     - Туберкулез

 

 

     - Онкологические заболевания

 

 

     - спортивные травмы

 

 

     - автомобильные аварии

 

 

     - травмы челюстей и зубов

 

 

     - операции в области головы и шеи

 

 

4) Принимаете ли Вы в настоящее время лекарственные препараты?

Какие именно:

 

 

5) Для пациенток

     - Вы беременны

 

 

 Если «ДА», какой срок

     - Вы ожидаете беременности в ближайшее время

 

 

     - Грудное вскармливание

 

 

     - длительный более 6 мес. прием гормональных средств

 

 

6) Имеются ли у Вас следующие привычки:

     - алкоголизм

 

 

     - курение

 

 

     - наркомания

 

 

7) В настоящее время я переношу:

     - ОРВИ

 

 

     - насморк

 

 

     - воспаление горла

 

 

     - расстройство стула

 

 

8) Как Вы переносите стоматологические вмешательства

     - хорошо

 

 

     - удовлетворительно

 

 

     - тяжело

 

 

Своей подписью я подтверждаю точность и достоверность сведений, предоставленных мною лечащему врачу.

 

ФИО пациента______________________________________________________________

 

Дата____________________Подпись______________________________________

         

 

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА И ПЕРИОДОНТИТА

ООО «КЛИНИКА ДОКТОРА МЕРА»

Приложение договору оказания услуг №______от ________________г.

пациента ________________________________________________________

Информированное добровольное согласие на лечение пульпита или периодонтита.

Я подтверждаю, что мне сообщена вся информация о предстоящем лечении корневых каналов, характере и продолжительности лечения, особенностях и ходе лечения. Вся информация мне понятна, у меня было достаточно времени для обсуждения интересующих меня вопросов. 

Доктор поставил мне следующий диагноз: _________________________________________________________________

И предложил мне следующий план лечения:  лечение пульпита или периодонтита  ___-канального зуба          с установкой временной пломбы.
Мне было объяснено, что при должной степени заботливости и осмотрительности, которая требуется от доктора по характеру обязательства, и соблюдении надлежащего исполнения обязательства можно прогнозировать улучшение состояния с вероятностью более 90%.

Мне было объяснено, что после завершения лечения или выполнения его этапов пациент может испытывать дискомфорт или легкую боль, которая проходит в течение нескольких дней. В отдельных  случаях эндодонтическое лечение может привести к обострению заболевания и сопровождаться болью, отеком, повышением температуры и другими последствиями. В этом случае могут потребоваться назначения лекарственных средств и/или дополнительные вмешательства. Мне было объяснено, что для уточнения диагноза может быть необходимо выполнить первые этапы лечения – анестезию, рентгеновские снимки, удаление пломбы/коронки, частичную обработку корневых каналов и.т.п. после чего предварительный план лечения может претерпеть изменения.  Мне также было объяснено, что несмотря на качественно проведенное лечение, в 10% случаев терапия может быть неэффективной и не привести с желаемому результату. В этом случае зуб может потребовать дополнительного вмешательства (цистэктомии и резекции верхушки корня) или быть рекомендован к удалению.    

Последствиями отказа от данного вида лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, нарастание болевых ощущений, роста  воспалительного процесса, потеря зуба. Альтернативными методами лечения являются: удаление зуба или отсутствие лечения как такового. Доктор также объяснил мне необходимость финального восстановления зуба после завершения лечения каналов, в противном случае возможен перелом зуба или его стенки. Я даю согласие на фотографию, видеосъемку и проведение рентгенологического контроля процедур, которые будут выполнены для определения качества пломбировки корневых каналов, прогнозирования результатов лечения и обеспечения полной медицинской информации обо мне. 

Доктор также объяснил мне необходимость явки на контрольные осмотры через 12 и 24 месяца (до 2 недель от точной даты) после завершения лечения. Это позволяет предотвратить развитие осложнений.  

Я разрешаю использовать информацию о своем заболевании и мои персональные данные для отчета моему лечащему врачу или другому врачу, указанному мною, в научных целях, учебном процессе и для публикации в профессиональной литературе в соответствии  со статьей №61 Основ о врачебной тайне и федеральным законом  №152-Ф3 о Персональных данных.

Выбор препарата для местной анестезии я доверяю своему врачу, который информировал меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии. Я информировал врача и дал полную оценку своему общему состоянию здоровья. Также я сообщил обо всех предшествующих аллергических или необычных реакциях на лекарственные препараты и средства местного обезболивания, продукты питания, укусы насекомых, пыльцу растений, кровь, пыль и предметы обихода; сообщил об особенностях кровотечения при травме, а также о других особенностях, связанных с моим здоровьем. 
Я удостоверяю своей подписью следующие факты: 
- данный документ мною внимательно изучен и мне полностью понятен; 
- я понимаю назначение данного документа; 
- я подтверждаю свое согласие на лечение с учетом названных обстоятельств. 
Настоящее Приложение является неотъемлемой частью договора. 


_________________________________________________________________
Д-р Илья Мер, специалист в области эндодонтии и микрохирургии                    

    тел. (495)741-82-92, +7(926)197-82-92;  7418292@gmail.com, www.doctor-mer.ru

 

_______________________________________________________________
Фамилия, инициалы, и подпись пациента

 

Дата  «____»__________________________2016г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПЕРЕЛЕЧИВАНИЕ

ООО «КЛИНИКА ДОКТОРА МЕРА»

Приложение договору оказания услуг №______от ________________16г.

пациента ________________________________________________________

Информированное добровольное согласие на перелечивание-канального зуба с ранее пломбированными каналами.

Я подтверждаю, что мне сообщена вся информация о предстоящем перелечивании корневых каналов, характере и продолжительности лечения, особенностях и ходе лечения. Вся информация мне понятна, у меня было достаточно времени для обсуждения интересующих меня вопросов. 

Доктор поставил мне следующий диагноз: _________________________________________________________________

И предложил мне следующий план лечения:  перелечивание ________ канального зуба          с установкой временной пломбы.
Мне было объяснено, что при должной степени заботливости и осмотрительности, которая требуется от доктора по характеру обязательства, и соблюдении надлежащего исполнения обязательства можно прогнозировать улучшение состояния с вероятностью более 90%.

Мне было объяснено, что после завершения лечения или выполнения его этапов пациент может испытывать дискомфорт или легкую боль, которая проходит в течение нескольких дней. В отдельных  случаях эндодонтическое вмешательство может привести к обострению заболевания и сопровождаться болью, отеком, повышением температуры и другими последствиями. В этом случае могут потребоваться назначения лекарственных средств и/или дополнительные вмешательства. Мне было объяснено, что для уточнения диагноза может быть необходимо выполнить первые этапы лечения – анестезию, рентгеновские снимки, удаление пломбы/коронки, частичную обработку корневых каналов и.т.п. после чего предварительный план лечения может претерпеть изменения.  Мне также было объяснено, что несмотря на качественно проведенное лечение, в 10% случаев терапия может быть неэффективной и не привести с желаемому результату. В этом случае зуб может потребовать дополнительного вмешательства (цистэктомии и резекции верхушки корня) или быть рекомендован к удалению.    

Последствиями отказа от данного вида лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, нарастание болевых ощущений, роста  воспалительного процесса, потеря зуба. Альтернативными методами лечения являются: резекция верхушки корня, удаление зуба или отсутствие лечения как такового. Доктор также объяснил мне необходимость финального восстановления зуба после завершения лечения каналов, в противном случае возможен перелом зуба или его стенки. Я даю согласие на фотографию, видеосъемку и проведение рентгенологического контроля процедур, которые будут выполнены для определения качества пломбировки корневых каналов, прогнозирования результатов лечения и обеспечения полной медицинской информации обо мне. 

Доктор также объяснил мне необходимость явки на контрольные осмотры через 12 и 24 месяца (до 2 недель от точной даты) после завершения лечения. Это позволяет предотвратить развитие осложнений.  

Я разрешаю использовать информацию о своем заболевании и мои персональные данные для отчета моему лечащему врачу или другому врачу, указанному мною, в научных целях, учебном процессе и для публикации в профессиональной литературе в соответствии  со статьей №61 Основ о врачебной тайне и федеральным законом  №152-Ф3 о Персональных данных.

Выбор препарата для местной анестезии я доверяю своему врачу, который информировал меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии. Я информировал врача и дал полную оценку своему общему состоянию здоровья. Также я сообщил обо всех предшествующих аллергических или необычных реакциях на лекарственные препараты и средства местного обезболивания, продукты питания, укусы насекомых, пыльцу растений, кровь, пыль и предметы обихода; сообщил об особенностях кровотечения при травме, а также о других особенностях, связанных с моим здоровьем. 
Я удостоверяю своей подписью следующие факты: 
- данный документ мною внимательно изучен и мне полностью понятен; 
- я понимаю назначение данного документа; 
- я подтверждаю свое согласие на лечение с учетом названных обстоятельств. 
Настоящее Приложение является неотъемлемой частью договора. 

________________________________________________________________
Д-р Илья Мер, специалист в области эндодонтии и микрохирургии                 

тел. (495)741-82-92, +7(926)197-82-92;  7418292@gmail.com, www.doctor-mer.ru

__________________________________________________________
Фамилия, инициалы, и подпись пациента

 

Дата  «____»__________________________2016г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА РЕЗЕКЦИЮ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА

ООО «КЛИНИКА ДОКТОРА МЕРА»

Приложение договору оказания услуг №______от ________________г.

пациента ________________________________________________________

Информированное добровольное согласие цистэктомию и резекцию верхушки корня второй категории сложности.

Я подтверждаю, что мне сообщена вся информация о предстоящей операции, ее характере и продолжительности, особенностях и ходе лечения. Вся информация мне понятна, у меня было достаточно времени для обсуждения интересующих меня вопросов. 

Доктор поставил мне следующий диагноз: _________________________________________________________________

И предложил мне следующий план лечения: резекция верхушки _ корня зуба   второй категории сложности.
Мне было объяснено, что при должной степени заботливости и осмотрительности, которая требуется от доктора по характеру обязательства, и соблюдении надлежащего исполнения обязательства можно прогнозировать улучшение состояния с вероятностью более 90%.
Мне было объяснено, что в большинстве случаев после завершения операции развивается местный отек, который проходит в течение нескольких дней.  После операции пациент может испытывать боль, а также повышение температуры тела, что потребует принятия обезболивающих и жаропонижающих препаратов в соответствии с рекомендациями врача . В отдельных случаях возможно развитие гематомы (синяка), которая проходит в течение нескольких дней. Чувствительность и дискомфорт в области операции может сохраняться до нескольких недель. Мне было объяснено, что в процессе проведения операции могут открыться обстоятельства, которые невозможно было диагностировать на более ранних этапах и которые не позволяют качественно завершить терапию: например, трещина или недоступная для лечения перфорация корня. В этом случае будет рекомендовано удаление зуба. Вследствие особенностей анатомии  может произойти  частичное или полное онемение зоны десны (губы)  в области зуба, а также опускание десны ниже первоначального уровня, что может потребовать дополнительного лечения. Мне также было объяснено, что несмотря на качественно проведенное лечение, в 10% случаев терапия может быть неэффективной и не привести с желаемому результату. В этом случае зуб может потребовать повторной операции или рекомендован к удалению

Последствиями отказа от данного вида лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, нарастание болевых ощущений, роста  воспалительного процесса, потеря зуба. Альтернативными методами лечения являются: удаление зуба, перелечивание каналов или отсутствие лечения как такового. Я даю согласие на фотографию, видеосъемку и проведение рентгенологического контроля процедур, которые будут выполнены для определения качества операции, прогнозирования результатов лечения и обеспечения полной медицинской информации обо мне. 

Доктор также объяснил мне необходимость явки на контрольные осмотры через 3, 12 и 24 месяца (до 2 недель от точной даты) после завершения лечения. Это позволяет предотвратить развитие осложнений.  

Я разрешаю использовать информацию о своем заболевании и мои персональные данные для отчета моему лечащему врачу или другому врачу, указанному мною, в научных целях, учебном процессе и для публикации в профессиональной литературе в соответствии  со статьей №61 Основ о врачебной тайне и федеральным законом  №152-Ф3 о Персональных данных.

Выбор препарата для местной анестезии я доверяю своему врачу, который информировал меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии. Я информировал врача и дал полную оценку своему общему состоянию здоровья. Также я сообщил обо всех предшествующих аллергических или необычных реакциях на лекарственные препараты и средства местного обезболивания, продукты питания, укусы насекомых, пыльцу растений, кровь, пыль и предметы обихода; сообщил об особенностях кровотечения при травме, а также о других особенностях, связанных с моим здоровьем. 
Я удостоверяю своей подписью следующие факты: 
- данный документ мною внимательно изучен и мне полностью понятен; 
- я понимаю назначение данного документа; 
- я подтверждаю свое согласие на лечение с учетом названных обстоятельств. 
Настоящее Приложение является неотъемлемой частью договора. 

________________________________________________________________
Д-р Илья Мер, специалист в области эндодонтии и микрохирургии                      

 тел. (495)741-82-92, +7(926)197-82-92;  7418292@gmail.com, www.doctor-mer.ru

_______________________________________________________________
Фамилия, инициалы, и подпись пациента

 

Дата  «____»__________________________2016г.

ООО "Арбат Имплант" ЛО-77-011162 | Создание сайта Сайт-Протект 2017
Имеются противопоказания, требуется конcультация специалиста | Политика конфиденциальности

Запись на приём








Нажимая на кнопку "Записаться", даю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данный ознакомлен.
Условия обработки персональный данных.